穗诚有限公司
 
请填写下表，我们将尽快与您取得联系
  1、真空设备和元件概况：
设备型号   
订货号   
出厂号   
发票号   
发货日期     年  月  日
  2、维修原因：
保修  是  否
  3、真空设备和元件的使用情况：
设备是否用过？  是  否
使用过泵油的型号？  
  设备中是否有危害性物质？
   是  (接着填第5项)
   否  (接着填第4项)
  4、真空设备和元件的污染情况：
毒性   是  否
腐蚀性   是  否
易爆性   是  否
生物危害性   是  否
放射性   是  否
其它有害物质   是  否
  5、公司不接受由生物、爆炸性或放射性物质污染，又无书面的去污染证明的真空设备和元件，请列出与设备接触的所有物质、气体和副产品。
制造厂的商品名称 化学名称或符号 危险性等级 如有漏出应采取措施 人接触后的急救措施
 1、
 2、
 3、
 4、
 5、
  6、法律约束的申报
本人声明本表格中所填的内容是完整和确实的，污染的真空设备和元件的发运将遵照有关危险性物品的包装、运输和标志的规定。
公司名称   
地址   
电话    邮编   
传真    电子邮件   
姓名    职务   
日期     年  月  日
    

联系地址：广东省中山市小榄镇沙口105国道德来村委综合楼4号    
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